Πόρισμα Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ): Πιθανή η παρουσία άγνωστου καυσίμου – Αστοχίες στη διαχείριση του σημείου – Τo πόρισμα για το δυστύχημα στα Τέμπη (BINTEO)

Την πιθανότητα ύπαρξης άγνωστου καυσίμου, τις αστοχίες στη διαχείριση του σημείου του δυστυχήματος και το ότι η μη εφαρμογή της σύμβασης 717 οδήγησε στο δυστύχημα και στον θάνατο 57 ανθρώπων διαπιστώνει το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη που παρουσιάζεται αυτή την ώρα στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ.

Το πόρισμα θα σταλεί στον εφέτη ανακριτή προκειμένου να περιληφθεί στη δικογραφία.

Παπαδημητρίου: Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστηχήματος δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων

Κατά την έναρξη του της ανακοίνωσης ο πρόεδρος του ΕΔΟΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου τόνισε ότι ο Οργανισμός δεν είχε διοικηση και διερευνητές όταν έγινε το δυστύχημα, ενώ τόνισε ότι «το πόρισμα γράφεται με πλήρη ανεξαρτησία και το συμβούλιο το ΕΟΔΑΣΑΑΜ το υιοθέτησε χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα».

«Τα Τέμπη που αποτελούν εθνική τραγωδία, που θέλει κάθαρση, δεν αποτελεί αντικείμενο της έρευνας. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι μία αρχή που πρέπει να αναδείξει τα εγκληματικά λάθη που οδήγησε στο να συμβεί αυτό το φρικτό δυστύχημα. Το έργο της τιμωρίας των ενόχων ανήκει στην δικαιοσύνη», είπε ο κ. Παπαδημητρίου.

«Ασχοληθήκαμε και με τη σύμβαση 717, πέραν όμως αυτής, είναι και η διαχρονική εγκατλάλειψη του σιδηρόδρομου και τα μνημόνια που οδήγησαν στην αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας ώστε τα βήματα που ξεκίνησαν κατόπιν της τραγωδίας να γίνει ακόμη πιο γρήγορα, να διορθωθούν πράγματα που λειτουργούν εσφαλμένα ώστε να μην ξανασυμβεί ποτέ ξανά τέποιο δυστύχημα ή να υπάρξει ξανά νεκρός στον σιδηρόδορμο».

Κ. Καπετανίδης: Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή

«Η έκθεση 180 σελίδων αν δεν πέσει στις ελληνικές καλένδες θα έχουμε έναν πολύ καλύτερο και ασφαλή σιδηρόδρομο», δήλωσε κατά την έναρξη της ομιλίας του ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης, μηχανικός προϊστάμενος μονάδας διερεύνησης ατυχημάτων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

«Εκείνη την ημέρα υπήρχαν βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Ο σταθμάρχης είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών.

Η θέση εργασίας, ο σταθμάρχης δούλευε σε ένα control panel και οι επικοινωνίες έπρεπε να γίνεται στα δεξιά του, δηλαδή δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου. Είχε επίσης συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος που είχε κάνει πριν».

Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, αλλά δεν το έκανε. Προχώρησε και βρήκε τα κλειδιά διαγώνια, δεν σταμάτησε. Έπρεπε να ρωτήσει. Ο σταθμάρχης του είχε πει «ευθεία». Δεν το έκανε. Δεν γνωρίζουμε γιατί».

«Όσοι καθυστέρησαν την 717 συνέβαλαν στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά»

«H διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που έχουν να κάνουν με την ασφάλεια. Δεν υπήρχε μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών. Οπότε το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι αποδεκτό», δήλωσε ο κ. Καπετανίδης.

Α. Αλεξάνδρου: Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του σημείου

«Δεν υπήρξε κανένας συντονισμός σε επιχειρησιακό επιπεδο κατά τις διακδικασίες έρευνας και διάσωσης. Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του σημείου. Υπήρξε απώλεια πληροφοριών για την κατανόηση του δυστυχήματος», ανέφερε ο Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος τμήματος σιδηροδρομικών ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Bart Accou: Βρήκαμε ότι υπήρχε κάποιο καύσιμο

«Η συλλογή των στοιχείων δεν έγινε με τον κατάλληλο τρόπο για να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου. Έγιναν προσωμοιώσεις. Βρήκαμε ότι κάποιο καύσιμο υπήρχε. Αυτό που μεταφερόταν επίσημα δεν δικαιολογεί την πυρόσφαιρα», δήλωσε ο Bart Accou, επικεφαλής ασφάλειας των επιχειρήσεων των σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης και συνέχισε:

«Αυτοί που δουλεύουν στον σιδηρόδρομο ελιναι πολύ αφοσιωμένοι. Γνωρίζουμε ότι γίνονται ενέργειες για ασφαλείς μετακινήσεις, αλλά για να φτάσουμε σε έναν ασφαλή σιδηρόδορμο θα πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας που αναφέρουμε».
Παράλληλά τόνισε ότι:

Είναι σχεδόν απίθανο τα έλαια σιλικόνης να δημιούργησαν την πυρόσφαιρα και να τροφοδότησαν τη φωτιά.

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Συνεχείς εργασίες από τους μηχανοδηγούς λόγω ελλείψεων

Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Εξαντλούνταν τα όρια του συστήματος
Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία β’

Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία

Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.

H σύνοψη του Πορίσματος

Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023

Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμάρχων και των μηχανοδηγών.

Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.

Επιπλέον, ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου

Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον τηλεχειρισμό των διακοπτών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά σίγουρα μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν η εμπειρία αυτή δεν έχει ακόμη αποκτηθεί επαρκώς. Αυτό ήταν σίγουρα η περίπτωση του σταθμάρχη που είχε υπηρεσία εκείνο το βράδυ, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε σχετικές πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι χειρισμού των διακοπτών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ’ αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι.

Δείτε ολόκληρο το πόρισμα

ΠΟΡΙΣΜΑ

Πηγή: Cnn.gr